甲 方:
  身份证号码:
  住 址:
  联系电话:
  乙 方:
  身份证号码:
  住 址:
  联系电话:
  交通事故基本事实及双方责任:
  年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定:双方负 责任。
  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
  一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的元)。
  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。
  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
  六、本协议一式二份双方各存一份。
  甲方:          乙方:
  年 月 日        年 月 日